İşitmeyi Etkileyebilen İlaçlar (Ototoksisite): Bilmeniz Gerekenler

Ototoksisite nedir?

Ototoksisite, bir ilacın ya da kimyasal maddenin iç kulağa (koklea) ve/veya denge sistemine (vestibüler sistem) zarar vermesidir. İç kulaktaki ses algılayan tüy hücreleri bu zarara özellikle duyarlıdır. Etki işitmede azalma, çınlama ya da dengesizlik olarak ortaya çıkabilir.

Önemli bir ayrım: ilacın ototoksik olabilmesi, herkesin işitmesinin bozulacağı anlamına gelmez. Risk ilaca, dozuna, kullanım süresine, böbrek fonksiyonlarına, yaşa ve birlikte kullanılan diğer ilaçlara göre değişir. Çoğu zaman bu ilaçlar ciddi bir hastalığı tedavi ettiği için kullanılır ve faydası riskinden büyüktür.

Altın kural: Bu yazıdaki hiçbir bilgi, ilacınızı bırakmanız ya da dozunu değiştirmeniz için bir gerekçe değildir. İşitmenizle ilgili bir kaygınız varsa ilacı yazan doktora başvurun; ilacı sizin yerinize ancak o, güvenle düzenleyebilir.

Belirtiler neler?

İlaca bağlı iç kulak etkisi sinsi başlayabilir. Şu işaretleri fark ederseniz, ilacı kendiniz bırakmadan, tedavinizi yöneten doktora bildirin:

• Kulak çınlaması ya da uğultu: Çoğu zaman ilk işarettir; yeni başlayan veya şiddetlenen çınlamayı mutlaka bildirin.
• İşitme azalması: Özellikle ince sesleri (kuş sesi, zil, çocuk sesi) duymakta zorlanma; kalabalıkta konuşmaları anlayamama.
• Kulakta dolgunluk veya basınç hissi.
• Dengesizlik: Yürürken sallanma, karanlıkta ya da gözler kapalıyken dengeyi koruyamama, baş dönmesi, görüntünün sıçrıyor gibi görünmesi.

Araştırmalar, denge sorunlarının ve çınlamanın bazen işitme kaybı fark edilmeden önce ortaya çıkabildiğini gösteriyor (Kros ve Steyger, 2019). Bu yüzden belirtiyi “geçer” diye beklemek yerine haber vermek önemlidir. Başlangıcı ani ve şiddetliyse, örneğin bir kulakta aniden işitme kaybı ya da çok şiddetli baş dönmesi varsa, aynı gün sağlık kuruluşuna ulaşın; ayrıntılar için ani işitme kaybı yazımıza bakabilirsiniz. Kulak çınlaması hakkında genel bilgi için kulak çınlaması rehberimiz da yardımcı olur.

Hangi ilaç grupları işitmeyi etkileyebilir?

Bilimsel yayınlarda en sık anılan gruplar aşağıdadır. Liste bir “yasaklı ilaçlar” listesi değildir; kendi ilacınızın bu gruba girip girmediğini ve risk dengesini doktorunuz ya da eczacınız değerlendirmelidir.

Tabloda “geri dönüşlü” yazması, ilacı kendi başınıza bırakmanız için bir izin değildir. Örneğin furosemid, kalp ve böbrek hastalıklarında yaşamsal bir ilaç olabilir. Şikâyetiniz varsa ilacı bırakmayın; doktorunuzu arayın. Gerekirse doz, uygulama hızı veya ilaç seçimi doktorunuz tarafından yeniden düzenlenir.

Aminoglikozidler ve genetik yatkınlık

Aminoglikozid antibiyotikler çok ağır enfeksiyonlarda hayat kurtarır, ama iç kulak hücrelerine zarar verebilir. Bir derlemeye göre bu ilaçları alanların yaklaşık %20–50’sinde işitme kaybı görülebilir; denge sistemi etkilenmesi de olabilir (Kros ve Steyger, 2019). Oran, ilaca ve hasta grubuna göre değişir.

Bazı kişilerde, mitokondriyal DNA’daki MT-RNR1 geninin m.1555A>G gibi varyantları aminoglikozid kaynaklı işitme kaybı riskini belirgin biçimde artırır. Klinik Farmakogenetik Uygulama Konsorsiyumu (CPIC) kılavuzu, bu varyantı taşıyanlarda, enfeksiyonun ağırlığı ve güvenli bir alternatifin olmaması gibi nedenlerle risk kabul edilmediği sürece aminoglikozid kullanımından kaçınılmasını güçlü biçimde önerir; bu varyantlara bağlı kayıp çoğunlukla kalıcıdır (McDermott ve ark.). Testin kime yapılacağına doktorunuz karar verir. Ailenizde bir antibiyotik sonrası işitmesini kaybeden kişi varsa, bunu tedavi öncesinde doktorunuza söylemeniz yeterlidir; ilacı kendiniz reddetmeyin ya da bırakmayın.

Platin bazlı kemoterapi ve çocuklarda önleyici tedavi

Sisplatin ve karboplatin gibi platin bazlı ilaçlar birçok kanserin tedavisinde etkili ve çoğu zaman vazgeçilmezdir. Sisplatin iç kulakta özellikle yüksek frekanslarda kalıcı kayba yol açabilir; çocuklarda sıklığının %23–60 arasında bildirildiği bir derleme vardır (Ganesan ve ark., 2018). Hastalığınızın tedavisini ilgilendiren bu karar tamamen onkoloji ekibinizindir: kemoterapi planını işitme endişesiyle kendi başınıza değiştirmeyin ya da bırakmayın. İşitmenizi korumak için yapılacaklar onkoloji ekibinizle birlikte planlanır.

Çocuk hastalar için önemli bir gelişme oldu: ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), 20 Eylül 2022’de sodyum tiyosülfatı, sisplatinle ilişkili ototoksisite riskini azaltmak üzere, bir aylıktan büyük, yayılmamış (lokalize, metastatik olmayan) solid tümörü olan çocuklarda onayladı. Onayın dayandığı SIOPEL 6 çalışmasında işitme kaybı oranı sodyum tiyosülfat grubunda %39, yalnız sisplatin alanlarda %68; COG ACCL0431 çalışmasında ise sırasıyla %44 ve %58 bulundu. İlaç, metastatik hastalıkta onaylı değildir. Bu onay ABD’ye aittir; hangi çocuk için uygun olduğuna ve ülkemizde erişilebilirliğine çocuğun onkoloji ekibi karar verir.

İşitme nasıl izlenir? ASHA’nın önerileri

Amerikan Konuşma-Dil-İşitme Derneği’nin (ASHA) sıkça anılan kılavuzu, ototoksik ilaç alan kişilerde işitmenin tedavi öncesinde ölçülmesini ve sonra düzenli aralıklarla izlenmesini önerir. Kılavuz 1994 tarihlidir; daha yeni derlemeler de aynı ilkeleri (tedavi öncesi bazal ölçüm, seri izlem, tedavi sonrası kontrol) yineler (Pasdelou ve ark., 2024). Kılavuzdaki başlıca öneriler şöyledir:

• Bazal (başlangıç) odyometri: Aminoglikozidlerde ilk dozdan önce ya da en geç 72 saat içinde; sisplatin ve karboplatinde tedaviden önceki bir hafta içinde, en geç ilk dozdan sonraki 24 saat içinde.
• Yüksek frekans odyometrisi: Kılavuz, ototoksik hasar çoğu kez yüksek frekanslarda başladığından bunu (9–20 kHz) erken saptama için tercih edilen yöntem olarak anar. Sisplatinli erişkinlerde yapılan yeni bir çalışmada, sekiz kHz üzerindeki değişikliklerin standart testte ilk başta atlandığı görülmüştür (Paken ve ark., 2023).
• Tedavi sırasında izlem: Aminoglikozidlerde ideal olarak 2–3 günde bir, en az haftada bir; sisplatin ve karboplatinde her dozdan önceki 24 saat içinde.
• Tedavi sonrası: Hemen sonrasında, ardından 3. ve 6. ayda kontrol.
• Danışmanlık: Tedavi öncesinde çınlama, dolgunluk ve denge değişikliği gibi belirtilerin anlatılması ve gürültüden korunma konusunda bilgi verilmesi.

Bu aralıklar, tedaviyi yöneten ekibin kararına göre değişebilir; her hastaya aynı program uygulanmaz. Yoğun bakımda ya da ağır hasta bir kişide test yapmak mümkün olmayabilir. Bu durumda doktorlar başka yöntemlere (örneğin otoakustik emisyon) başvurabilir.

İç kulakta ne olur?

Aminoglikozid ve platin türü ilaçlar tüy hücrelerinin ölmesine yol açabilir; memeli iç kulağındaki bu hücreler kendini yenilemediği için etki çoğunlukla kalıcıdır. Döngü diüretikleri ve bazı ağrı kesiciler (salisilatlar) için ise etkinin çoğunlukla geri dönüşlü olduğu bildirilir (Pasdelou ve ark., 2024). Yine de her kişide aynı sonuç görülmez; bu yüzden izlem önemlidir.

Gürültü ile birlikte etkisi

Yüksek gürültüye maruz kalmak, ototoksik ilaçların iç kulaktaki etkisini artırabilir. Yaş, böbrek hastalığı ve birden fazla ototoksik ilacın birlikte kullanılması da riski yükselten etkenler arasındadır (Pasdelou ve ark., 2024). İlaç tedavisi sürerken ve sonrasındaki dönemde gürültülü ortamlardan, yüksek sesli müzikten ve kulaklığı yüksek sesle dinlemekten kaçınmak kulağı korumanın basit bir yoludur. Bu konuda güvenli dinleme rehberimize göz atabilirsiniz. Ancak bu, doktorunuzla konuşmadan ilacı bırakmak anlamına gelmez; yalnız kulağı ek yükten korumaktır.

Hasta olarak ne yapabilirsiniz?

1. İlaç listenizi hazır tutun. Reçeteli ilaçlar, reçetesiz ağrı kesiciler, bitkisel ürünler ve takviyeler dahil kullandığınız her şeyi yazın. Her doktora ve eczacıya gösterin; birbiriyle etkileşen ilaçları ancak onlar fark edebilir.
2. Riskli bir ilaca başlamadan önce sorun: “Bu ilacın işitmeye ya da dengeye etkisi var mı? Başlangıçta işitme testi yaptırmalı mıyım?” Eğer ilacın ototoksik olma ihtimali varsa, tedavi öncesinde bir bazal işitme testi isteyin.
3. Tedavi sırasında düzenli izlenmeyi isteyin. Yukarıdaki kılavuz aralıklarını doktorunuzla paylaşabilirsiniz.
4. Belirtiyi fark ettiğiniz anda bildirin: Yeni çınlama, azalan işitme, kulakta dolgunluk ya da dengesizlik için bir sonraki kontrolü beklemeyin. Doktorunuza hemen haber verin.
5. İlacı kendi başınıza bırakmayın, dozu azaltmayın. Antibiyotiği, kemoterapiyi ya da diüretiği erken bırakmak enfeksiyonun, kanserin ya da kalp-böbrek hastalığının kötüleşmesine yol açabilir. Karar yalnız doktorunuzla birlikte verilir.
6. Ailede öykü varsa söyleyin: Bir antibiyotik sonrası işitmesini yitiren yakınınız olduysa bunu tedavi öncesinde belirtin.

Uzman Ses bir onkoloji ya da ilaç tedavisi merkezi değildir; ilaç yazmaz, ilaç değişikliği önermez. Rolümüz işitmenizi ölçmek ve zaman içindeki değişimi izlemektir. Doktorunuz tedavi öncesinde ya da sırasında işitme kontrolü istediğinde işitme ölçümünü yapar, sonuçları sizin doktorunuzla paylaşabileceğiniz biçimde anlatırız. Tedavinin kendisi, ilaç seçimi ve doz kararları ise her zaman tedaviyi yöneten doktorunuza aittir.

Sık sorulan sorular

İlacın prospektüsünde “işitmeyi etkileyebilir” yazıyor. İlacı bırakmalı mıyım?

Hayır. Prospektüste yan etkilerin sıralanması, bu etkinin sizde olacağı anlamına gelmez. İlacı yazan doktorunuza danışmadan kesmeyin; kaygınızı onunla paylaşın, gerekirse işitme izlemi isteyin.

Aspirin kullanıyorum, işitmem zarar görür mü?

Ototoksisite genellikle yüksek dozlarda, örneğin romatizma tedavisindeki dozlarda ve uzun süre kullanımda söz konusudur. Çınlama çoğu zaman ilacın azaltılması ya da bırakılması sonrası düzelir. Yine de doktorunuzun önerdiği (örneğin kalp için düşük dozlu) aspirini kendi başınıza bırakmayın; yeni bir çınlama varsa doktorunuza söyleyin.

İlaca bağlı işitme kaybı geri döner mi?

İlaca bağlıdır. Salisilat, kinin ve döngü diüretiklerinde çoğunlukla düzelir. Aminoglikozid ve platin bazlı ilaçlarda ise kayıp çoğunlukla kalıcıdır. Erken fark etmek, doktorunuzun ilaç planını gözden geçirmesine fırsat verir.

Kalıcı bir kayıp olursa ne yapılır?

Kalıcı kayıp, işitme cihazı ve işitme rehabilitasyonuyla yönetilebilir; çınlama da ayrıca ele alınır. Kayıp ağır ise koklear implant da gündeme gelebilir. Önce işitmenizin ölçülmesi gerekir. Daha fazla bilgi için tinnitus tedavisi yazımıza bakabilirsiniz.

Çocuğum sisplatin alacak; ne yapmalıyım?

Onkoloji ekibine işitme izlemini ve sodyum tiyosülfat gibi önleyici seçeneklerin uygun olup olmadığını sorun. Çocuklarda küçük bir işitme kaybı bile dil ve okul gelişimini etkileyebileceğinden, kayıpların erken fark edilmesi önemlidir. Tedaviyi kendi başınıza değiştirmeyin ya da bırakmayın.

Kaynaklar

• ASHA. Audiologic Management of Individuals Receiving Cochleotoxic Drug Therapy (kılavuz, 1994). Kılavuz; ASHA, The Value of Audiologists in the Care Schedule of Patients Receiving Ototoxic Medications. Bilgi sayfası
• Pasdelou MP ve ark. Ototoxicity: a high risk to auditory function that needs to be monitored in drug development. Frontiers in Molecular Neuroscience, 2024. Makale
• Ganesan P ve ark. Ototoxicity: A Challenge in Diagnosis and Treatment. Journal of Audiology & Otology, 2018;22(2):59–68. Makale
• Kros CJ, Steyger PS. Aminoglycoside- and Cisplatin-Induced Ototoxicity: Mechanisms and Otoprotective Strategies. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine, 2019. Makale
• McDermott JH ve ark. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for the Use of Aminoglycosides Based on MT-RNR1 Genotype. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2021–2022. Kılavuz
• FDA. FDA approves sodium thiosulfate to reduce the risk of ototoxicity associated with cisplatin in pediatric patients, 20 Eylül 2022. FDA duyurusu
• FDA. Furosemide ürün bilgisi (uyarılar: kulak çınlaması, geri dönüşlü veya kalıcı işitme bozukluğu; hızlı enjeksiyon, böbrek yetmezliği, yüksek doz ve aminoglikozid birlikteliği). Ürün bilgisi (PDF)
• Paken J ve ark. Cisplatin-associated ototoxicity amongst cervical cancer patients: A prospective cohort study in South Africa. PLoS One, 2023. Makale
• Santos F, Nadol JB. Temporal bone histopathology of furosemide ototoxicity. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 2017;2(5):204–207. Makale
• Cianfrone G ve ark. Pharmacological drugs inducing ototoxicity, vestibular symptoms and tinnitus: a reasoned and updated guide. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 2011;15(6):601–636. Özet